Αντιμετώπιση

Διαβητικό πόδι

Αντιμετώπιση του «Διαβητικού Ποδιού»


1.Γενικά Μέτρα

Το Εθνικό Ινστιτούτο Υγείας και Κλινικής Αριστείας της Μεγάλης Βρεττανίας (NICE) έχει καθορίσει τα κριτήρια διαβάθμισης κινδύνου για το «Διαβητικό Πόδι», όπως φαίνεται παρακάτω. Διαβάθμιση Κινδύνου για το «Διαβητικό Πόδι»

Η εκτίμηση του «διαβητικού ποδιού» είναι σημαντικό κομμάτι της ετήσιας εξέτασης του διαβητικού ασθενούς. Είναι κρίσιμο να αναγνωρισθεί το πόδι που διατρέχει κίνδυνο εγκαίρως, έτσι ώστε να παρθούν προληπτικά ή/και θεραπευτικά μέτρα το νωρίτερο δυνατό.
Η παρουσία ξηρού δέρματος, μυκητίασης δέρματος και ονυχομυκητίασης πρέπει να αναγνωρίζεται και να αντιμετωπίζεται. Τα υποδήματα επίσης, πρέπει να ελέγχονται προσεκτικά ώστε να εξασφαλίζεται καλή προσαρμογή στο πόδι. Άλλοι παράγοντες που σχετίζονται με αύξηση ποσοστού ελκών στο πόδι είναι το ιστορικό παλαιότερης εμφάνισης έλκους, ιστορικό ακρωτηριασμού στα κάτω άκρα, η διάρκεια νόσησης από διαβήτη (> 10 έτη), ανεπαρκής έλεγχος του σακχάρου, διαταραχές όρασης και νεφροπάθεια. Η εκτίμηση του διαβητικού ποδιού πρέπει να περιλαμβάνει τον πλήρη έλεγχο του ποδιού σε ετήσια βάση κατ’ ελάχιστον, όπως φαίνεται παρακάτω.

Η εκπαίδευση και αντίληψη από τους ασθενείς για τη σημασία της σωστής φροντίδας του ποδιού αλλά και της έγκαιρης αναζήτησης ιατρικής βοήθειας, έχει πρωταρχική αξία. Η διαχείριση ενός «Διαβητικού Ποδιού» περιλαμβάνει πολύπλευρη ιατρική προσέγγιση για τη σωστή αντιμετώπιση του διαβήτη και των επιπλοκών του. Ο επαρκής – βέλτιστος έλεγχος του σακχάρου παίζει κεντρικό ρόλο. Αν και δεν υπάρχουν αποδείξεις που να το συνδέουν ευθέως με την βελτίωση ικανότητας επούλωσης, υπάρχει ομοφωνία στο ότι ο καλύτερος έλεγχος του σακχάρου βοηθά μέσω ποικίλων μηχανισμών. Πρώτ’ απ’ όλα, η χρονίζουσα υπεργλυκαιμία έχει αποδειχθεί πως βλάπτει τη λειτουργικότητα των λευκοκυττάρων, τα οποία με τη σειρά τους παίζουν κεντρικό ρόλο στη διαδικασία της επούλωσης. Επίσης, ο ανεπαρκής έλεγχος του σακχάρου σχετίζεται με τις μικρο-αγγειακές επιπλοκές, με τους νεφροπαθείς να έχουν 3πλάσιο ποσοστό ακρωτηριασμών συγκριτικά με τους διαβητικούς χωρίς νεφροπάθεια. Η διακοπή του καπνίσματος είναι επωφελής λόγω της δράσης που έχει στα αγγεία. Είναι σημαντική και η εκτίμηση – αντιμετώπιση άλλων καρδιαγγειακών παραγόντων κινδύνου, όπως είναι η δυσλιπιδαιμία και η υπέρταση. Τέλος, δε θα πρέπει να υποτιμάται η τακτική περιποίηση των ποδιών. Περιλαμβάνει προσεκτική αφαίρεση των κάλων, αφού έχει φανεί πως αυτό επιφέρει ελάττωση της μέγιστης πίεσης που ασκείται στο πέλμα κατά 26%.

Διαβάθμιση Κινδύνου Κλινικά Χαρακτηριστικά Προτεινόμενη συχνότητα εκτίμησης
Χαμηλού Κινδύνου Φυσιολογική αισθητικότητα και σφυγμοί ψηλαφητοί Ανά έτος
Αυξημένου Κινδύνου Νευροπάθεια ή μη ψηλαφητοί σφυγμοί Ανά 3 – 6 μήνες
Υψηλού Κινδύνου Νευροπάθεια ή μη ψηλαφητοί σφυγμοί και επιπρόσθετα παραμορφώσεις ή δερματικές μεταβολές ή ιστορικό έλκους Ανά 1 – 3 μήνες
Έλκος στο πόδι Έλκος Συχνή παρακολούθηση από «ομάδα τραύματος» μέχρι να επουλωθεί

2.Θεραπεία ελκών στο «Διαβητικό Πόδι»

Η αναζήτηση βοήθειας το γρηγορότερο δυνατό για τη θεραπεία του διαβητικού έλκους είναι σημαντική. Η θεραπεία, σε μεγάλο βαθμό, εξαρτάται από την υποκείμενη αιτία, πχ ισχαιμία, νευροπάθεια ή συνδυασμός τους.

Θεραπεία ισχαιμικών ελκών

Ο Σακχαρώδης Διαβήτης προσβάλλει τα αγγεία, γι’ αυτό μέτρα για την ελάττωση του κινδύνου αθηροσκλήρωσης είναι βασικά. Διακοπή καπνίσματος, «επιθετική» αντιμετώπιση της δυσλιπιδαιμίας και υπέρτασης και θεραπεία με αντι-αιμοπεταλιακά φάρμακα είναι πρώτης γραμμής μέτρα για την ελάττωση του καρδιαγγειακού κινδύνου. Σε μερικούς ασθενείς, επαναγγείωση με Αγγειοχειρουργική παρέμβαση για έγκαιρη και με διάρκεια επούλωση κάποιου έλκους μπορεί να είναι απαραίτητη. Οι περισσότεροι Αγγειοχειρουργοί και επεμβατικοί Ακτινολόγοι σήμερα συμφωνούν πως η πολύ-επίπεδη ασβεστοποιός αγγειακή νόσος που συναντάται στους διαβητικούς, σπάνια δύναται να αντιμετωπισθεί με αγγειοπλαστική.

* Υπενθυμίζεται πως η ΘΥΒΟ προάγει τη νέο-αγγειογένεση (δημιουργία νέων μικρών αγγείων), δημιουργώντας συνθήκες αποτελεσματικής μικροκυκλοφορίας. Επίσης, προσφέρει την απαιτούμενη οξυγόνωση για την καλή λειτουργία των μηχανισμών επιδιόρθωσης (παραγωγή αυξητικών παραγόντων, ινοβλαστών, οστεοβλαστών, κολλαγόνου)

Θεραπεία ελκών όταν συνυπάρχει λοίμωξη

Γενικά μέτρα αποτελούν ο καλός καθαρισμός του τραύματος, αφαίρεση νεκρών ιστών και προσεκτική διερεύνηση του τραύματος για τυχόν ξένα σώματα ή αποκάλυψη οστού. Η αρχική επιλογή αντιβιοτικών γίνεται συνήθως εμπειρικά με βάση κλινικά κριτήρια, και τροποποιείται αργότερα ανάλογα με την κλινική ανταπόκριση και τα αποτελέσματα καλλιεργειών/αντιβιογράμματος. Σε παρουσία σοβαρής λοίμωξης μπορεί να απαιτηθεί ενδοφλέβια χορήγηση αντιβιοτικών. Η βέλτιστη διάρκεια λήψης αντιβίωσης παραμένει σε μεγάλο βαθμό άγνωστη. Για ήπιες λοιμώξεις 7- 10 ημέρες μπορεί να είναι αρκετές, ενώ σοβαρές λοιμώξεις μαλακών μορίων μπορεί να απαιτήσουν θεραπεία 2- 3 εβδομάδων. Πρέπει να θυμόμαστε πως ο σκοπός λήψης αντιβιοτικών είναι η θεραπεία της λοίμωξης όχι η επούλωση του έλκους που μπορεί να πάρει καιρό. Επιμήκυνση λήψης αντιβίωσης χωρίς λόγο αυξάνει τα ποσοστά επιπλοκών από αυτά και την ανάπτυξη αντίστασης στα αντιβιοτικά.

Η αναγνώριση και θεραπεία υποκείμενης οστεομυελίτιδας (λοίμωξη του οστού) αποτελεί πάντα μια πρόκληση. Όταν αυτή υπάρχει, απαιτείται μακροχρόνια θεραπεία με αντιβιοτικά διάρκειας τουλάχιστον 4 – 6 μηνών. Τα αντιβιοτικά πρέπει να έχουν ικανό βαθμό διείσδυσης στα οστά, όπως οι φθορο-κινολόνες, η κλινδαμυκίνη και το φουκιδικό οξύ. Επίσης, μπορεί να απαιτηθεί χειρουργική αντιμετώπιση.

* Υπενθυμίζεται πως η ΘΥΒΟ επαυξάνει τη «φονική» ικανότητα των λευκοκυττάρων ενάντια στους μικροοργανισμούς, έχει μικροβιοκτόνο και μικροβιοστατική δράση, ενώ παρουσιάζει συνέργεια με κάποια αντιβιοτικά. Ιστορικά εξάλλου, από τις πρώτες ενδείξεις της Υπερβαρικής Οξυγονοθεραπείας έχουν υπάρξει οι σοβαρές νεκρωτικές λοιμώξεις μαλακών μορίων (δεν συμβαίνουν υποχρεωτικά σε διαβητικούς) όπου έχει προσφέρει σημαντική βελτίωση της πορείας τους.

3.Αποφόρτιση

Η αποφόρτιση, με απλά λόγια, σημαίνει το σύνολο των μέτρων για ελάττωση της ασκούμενης πίεσης στην περιοχή του τραύματος και κατανομή αυτής σε υγιείς περιοχές. Η καλύτερη τεχνική όπως έχει αποδειχτεί μέσα στο χρόνο και από μελέτες είναι με εξατομικευμένο ανατομικό γυψεπίδεσμο (total contact casting (TCC)), καθώς η συμμόρφωση του ασθενούς είναι εξασφαλισμένη, ενώ ο όγκος και το βάρος του προκαλούν ελάττωση των δραστηριοτήτων του. Άλλες τεχνικές αποφόρτισης χρησιμοποιούν αποσπώμενα εξαρτήματα. Αυτά γίνονται καλύτερα ανεκτά από τους ασθενείς, αλλά οδηγούν σε κακή συμμόρφωση αφού μπορούν εύκολα να αφαιρεθούν. Για να μη συμβαίνει αυτό, έχει αναπτυχθεί μια νέα τεχνική, στην οποία το αποσπώμενο τμήμα τυλίγεται με ελαστικό επίδεσμο ή γύψο έτσι ώστε να είναι δύσκολο για τον ασθενή να το αφαιρέσει, αλλά εύκολο για τον ιατρό όταν απαιτηθεί. Έτσι, υπάρχει καλή συμμόρφωση και το τραύμα μπορεί να εξετάζεται τακτικά. Τέλος, άλλα μέσα που χρησιμοποιούνται για την αποφόρτιση ή/και την ακινητοποίηση του ποδιού σε κάποιους ασθενείς, περιλαμβάνουν στηρικτικά βάδισης, νάρθηκες και τροποποιημένα ειδικά υποδήματα με σκληρές σόλες.

4.Άλλα μέτρα

Χρήση Προσαρμοσμένων Υποδημάτων

Η συνταγογράφηση υποδημάτων στους ασθενείς υψηλού κινδύνου βοηθά ελαττώνοντας την πίεση και την τριβή που ασκείται στο πέλμα, πέραν του ότι μπορούν να υποδεχθούν παραμορφώσεις του ποδιού όταν υπάρχουν. Ασθενείς χαμηλού κινδύνου μπορούν με ασφάλεια να χρησιμοποιούν καλής ποιότητας υποδήματα περιπάτου που εφαρμόζουν καλά.

Προληπτική Χειρουργική στον Άκρο πόδα

Την τελευταία δεκαετία έχει υπάρξει μεγάλο ενδιαφέρον στην επανορθωτική χειρουργική του άκρου πόδα για το «Διαβητικό Πόδι». Η Χειρουργική στο πόδι για το διαβήτη, που δεν αφορά την Αγγειοχειρουργική, μπορεί να είναι Επιλεκτική (για ελάττωση πόνου), Προληπτική (για ελάττωση πιθανότητας δημιουργίας έλκους), Θεραπευτική (για σύγκλειση ανοικτού τραύματος) και Επείγουσα (για έλεγχο λοίμωξης που απειλεί τη βιωσιμότητα του άκρου και της ζωής). Για παράδειγμα, διατομή των εκτεινόντων των δακτύλων τενόντων μπορεί να ελαττώσει την παραμόρφωση των δακτύλων, προστατεύοντας έτσι από υποτροπή ελκών στο πόδι σε κάποιους ασθενείς. Δεν υπάρχει μελέτη που να συγκρίνει τη χειρουργική με τη συντηρητική θεραπεία, και συνήθως η χειρουργική προσέγγιση αποφεύγεται όταν η κατάσταση είναι επιβαρυμένη.

Βασίλειος Ν. Καλέντζος MD, MPH

Επικοινωνήστε μαζί μας συμπληρώνοντας την παρακάτω φόρμα 

ή καλώντας στο 210 9632396 

Το μήνυμα σας έχει αποσταλεί 
Σύντομα ένας εκπρόσωπός μας θα επικοινωνήσει μαζί σας