ΤΕΣΤ ΚΟΠΩΣΕΩΣ

Η κλασική ηλεκτροκαρδιογραφική (ΗΚΓ) 

δοκιμασία κόπωσης σε τάπητα 

(τεστ κόπωσης), εξακολουθεί να αποτελεί ένα διαχρονικά χρήσιμο διαγνωστικό εργαλείο για τον καρδιολόγο, παρά τη ραγδαία ανάπτυξη των απεικονιστικών μεθόδων εκτίμησης της 

στεφανιαίας νόσου

.

 

Όμως υπάρχει ασαφής πληροφόρηση των ασθενών όσον αφορά τις ενδείξεις και την διαγνωστική ευαισθησία και ειδικότητα της δοκιμασίας στην ανίχνευση και παρακολούθηση της στεφανιαίας νόσου. Επίσης πολύ συχνά οι γιατροί που παραπέμπουν ασθενείς για δοκιμασία κόπωσης αφενός δεν έχουν διερευνήσει την ικανότητα των ασθενών να βαδίσουν στον τάπητα αφετέρου δεν έχουν λάβει υπόψιν την προ της δοκιμασίας πιθανότητα που έχει ο συγκεκριμένος ασθενής να αναπτύξει στεφανιαία νόσο.

H δοκιμασία έχει μεγαλύτερη διαγνωστική αξία αν γίνει σε ασθενείς πού έχουν εμφανίσει ύποπτα συμπτώματα, (π.χ πόνο στο στήθος κατά την προσπάθεια, στηθάγχη) ή σε όσους έχουν παράγοντες κινδύνου (βλ. κάπνισμα, σακχαρώδη διαβήτη, αρτηριακή υπέρταση, υψηλή χοληστερίνη, οικογενειακό ιστορικό στεφανιαίας νόσου). Πολύ συχνά παραπέμπονται για κόπωση νέοι άνθρωποι, χωρίς συμπτώματα και χωρίς κανένα παράγοντα κινδύνου, σε αυτές τις περιπτώσεις η κόπωση δεν έχει διαγνωστική αξία και δεν ενδείκνυται. Μάλιστα σε ασυμπτωματικούς νέους ασθενείς χωρίς παράγοντες κινδύνου ακόμη και στη σπάνια περίπτωση που ανιχνευθεί κάποιο σημάδι μυοκαρδιακής ισχαιμίας στο ΗΚΓ (θετική δοκιμασία για ισχαιμία) υπάρχει μεγάλη πιθανότητα να γίνει στεφανιογραφία και τα στεφανιαία να είναι φυσιολογικά (στην περίπτωση αυτή η δοκιμασία κόπωσης θεωρείται ψευδώς θετική). Συχνά ψευδώς θετικές δοκιμασίες (δηλ. η δοκιμασία αποδεικνύεται θετική για ισχαιμία ενώ τα στεφανιαία αγγεία δεν δείχνουν στενώσεις στην στεφανιογραφία) παρουσιάζονται σε γυναίκες που παραπονιούνται για άτυπα προκάρδια άλγη.

Για παράδειγμα μετά τη δοκιμασία ρωτούν συχνά οι ασθενείς «γιατρέ το έβγαλα;». Τι εννοούν όμως και τι πρέπει να απαντήσει ο γιατρός σε αυτή την ερώτηση; Δεν έχει γενικά έννοια η έκφραση «το έβγαλα» διότι αφενός ο κάθε ασθενής έχει διαφορετικό επίπεδο φυσικής κατάστασης και αυτό που είναι σημαντικό για την διάγνωση είναι να επιτευχθεί η μεγίστη προβλεπόμενη

καρδιακή συχνότητα

(μέγιστοι καρδιακοί παλμοί) για τα δεδομένα της ηλικίας. Αυτή η μέγιστη προβλεπόμενη καρδιακή συχνότητα καθορίζεται από τον απλό μαθηματικό τύπο 220 μείον ηλικία (πχ ένας ασθενής 50 ετών έχει μεγίστη προβλεπόμενη καρδιακή συχνότητα 220-50=170 που σημαίνει ότι όταν οι παλμοί φθάσουν στους 170 σφίξεις κατά λεπτό ο γιατρός έχει δικαίωμα να σταματήσει την δοκιμασία διότι έχει αντλήσει όλες τις διαγνωστικές πληροφορίες). Όμως αρκετοί ασθενείς σταματούν νωρίτερα επειδή εμφανίζουν έντονο μυικό κάματο (όχι καλή φυσική κατάσταση) ή επειδή εμφανίζουν συμπτώματα πόνου στο στήθος ή επειδή εμφανίζουν επικίνδυνες αρρυθμίες ή επειδή ο γιατρός ανιχνεύει σημεία σοβαρής μυοκαρδιακής ισχαιμίας στο ΗΚΓ. Σε αρκετές περιπτώσεις η δοκιμασία διακόπτεται λόγω απότομης και σημαντικής ανόδου της αρτηριακής πίεσης ή αντίστροφα μερικές φορές λόγω σημαντικής πτώσης της πίεσης κατά την άσκηση. Σε κάθε περίπτωση διακοπής της δοκιμασίας λόγω εξάντλησης του ασθενή η δοκιμασία έχει διαγνωστική αξία εφόσον έχει γενικά επιτευχθεί τουλάχιστον το 85% της μεγίστης προβλεπόμενης καρδιακής συχνότητας. Συνεπώς όταν ο ασθενής ρωτάει «αν το έβγαλε» θα πρέπει να του εξηγηθούν απλουστευμένα όλες οι παράμετροι που λαμβάνονται υπόψιν στη διάρκεια μιας δοκιμασίας κόπωσης.

Συχνά οι ασθενείς μετά το τέλος της δοκιμασίας ρωτούν τον γιατρό αν «ήταν το τεστ καλό» και εκεί θα πρέπει να εξηγηθεί στον ενδιαφερόμενο η έκβαση μιας δοκιμασίας κόπωσης όπως και το αν χρειάζεται να κάνει άλλες εξετάσεις στη συνέχεια. Σε αρκετές περιπτώσεις οι ασθενείς μπερδεύονται από τις εκφράσεις που γράφουν οι γιατροί στο πόρισμα της δοκιμασίας π.χ δοκιμασία θετική ή δοκιμασία αρνητική. Θα πρέπει να διατυπώνεται με σαφήνεια στο πόρισμα ότι η δοκιμασία είναι θετική για ισχαιμία (δηλαδή υπάρχει ζήτημα ισχαιμίας μυοκαρδίου στο ΗΚΓ) ή ότι η δοκιμασία είναι αρνητική για ισχαιμία (δηλαδή δεν υπάρχει ζήτημα ισχαιμίας μυοκαρδίου στο ΗΚΓ). Πολλές φορές μπερδεύονται οι ασθενείς με τους όρους θετικό και αρνητικό αλλά σε γενικές γραμμές η θετική δοκιμασία για ισχαιμία ίσως χρειαστεί περαιτέρω έλεγχο ενώ η αρνητική δοκιμασία για ισχαιμία μάλλον δεν χρειάζεται περαιτέρω έλεγχο. Την ανάγκη για περαιτέρω έλεγχο θα κρίνει ο θεράπων καρδιολόγος του ασθενή αφού ενημερωθεί για το αποτέλεσμα της δοκιμασίας. Είναι αυτονόητο ότι στο πόρισμα αναφέρεται η εμφάνιση ή όχι σοβαρών αρρυθμιών και επίσης η διακύμανση της αρτηριακής πίεσης κατά την άσκηση.

Μεγάλη διαγνωστική και κλινική αξία έχει η δοκιμασία κόπωσης σε ασθενείς που έχουν γνωστό ιστορικό στεφανιαίας νόσου π.χ έχουν ιστορικό επέμβασης αορτοστεφανιαίας παράκαμψης (CABG) ή παλαιό έμφραγμα ή έχουν κάνει στεφανιαία αγγειοπλαστική με τοποθέτηση στεντ, σε αυτές τις περιπτώσεις η δοκιμασία κόπωσης αποτελεί σημαντική εξέταση για την μακροχρόνια παρακολούθηση των ασθενών αυτών.

Σε κάθε περίπτωση ο θεράπων καρδιολόγος είναι υπεύθυνος για την παραπομπή σε δοκιμασία κόπωσης και εκείνος θα πρέπει να καθορίσει τόσο την ένδειξη για δοκιμασία κόπωσης όσο και να επεξεργαστεί τις πληροφορίες που παρέχει το αποτέλεσμα της δοκιμασίας όπως διατυπώνονται από τον καρδιολόγο που έχει επιβλέψει την εξέταση. Ο θεράπων καρδιολόγος θα καθορίσει αν ο ασθενής θα χρειαστεί περαιτέρω έλεγχο και με απεικονιστική μέθοδο ελέγχου ισχαιμίας-βιωσιμότητας του μυοκαρδίου (πχ σπινθηρογράφημα με θάλιο ή δυναμική ηχοκαρδιογραφική εξέταση με ντομπουταμίνη) ή αν θα χρειαστεί στεφανιογραφία. Είναι πολύ σημαντικό οι ασθενείς να έχουν εξεταστεί εξονυχιστικά από καρδιολόγο πριν υποβληθούν σε δοκιμασία κόπωσης έτσι ώστε πρώτον να αποφευχθούν περιπτώσεις όπου η δοκιμασία αποτελεί αντένδειξη και δεύτερον να καθορισθεί η πριν από την δοκιμασία πιθανότητα εμφάνισης στεφανιαίας νόσου (σε όσους δεν έχουν γνωστό ιστορικό) με βάση τους παράγοντες κινδύνου και το ιστορικό.